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CBL与PBL相结合教学模式在临床药学教学中的实践

作者:www.jiaoshilw.com 更新时间:2018/10/12 13:03:01

 2002年,《醫疗机构药事管理暂行规定》要求医疗机构“逐步建立临床药师制”。2006年原卫生部启动临床药师培训基地项目,临床药师的规范化培养在全国范围内如火如荼地进行。之后,中国药科大学、哈尔滨医科大学等医学院校相继成立了临床药学专业,学制5年,毕业后必须经过规范的目标培训,才能成为临床药师。为适应临床药学实践培训所需,我们对于互动式教学在临床药学中的应用一直在不断地摸索,比如知识竞赛、病例讨论、模拟会诊、问题导向式教学(problem-based learning, PBL)、案例导向式教学(case-based learning, CBL)等[1-5]。笔者发现,CBL与PBL相结合的床旁教学方法是一种更适合临床药师临床能力培养的新的教学模式。现以一个具体病例为例,介绍这种教学模式。 
  1 CBL与PBL教学模式的特点 
  1.1 PBL 
  PBL是20世纪50年代国外医学院专业教学中逐步推行起来的一种教学方法,起源于加拿大McMaster大学。PBL教学通过老师给出问题后,学生根据学习目标选取一个或两个问题,查阅文献形成书面报告,并进行讨论得出结论,若期间引出新的问题,再分别查阅文献、讨论、得出结论,如此滚动进行。为了达到所学知识的完整性,PBL教学中可能需要对多个案例或多个问题进行讨论分析[6-7]。PBL有助于学生在探索和解决问题的过程中,体会到知识获取的快感以及知识应用的意义,从而产生“我要学”的主动学习精神。可见,PBL更适合于在校教育 
  1.2 CBL 
  CBL是基于PBL教学模式发展而来,起源于哈佛大学。CBL是“以案例为导向的学习,以学生为主体,以小组讨论为形式”的教学方式。主要用于理论与实践的沟通和结合的教学方法。CBL教学法程序较为简单,学生可以从讨论一个临床案例开始,经过一次或两次课堂讨论即可达到教学目的[6-7]。CBL倡导学习者通过合作来分析和解决临床实际案例。根据教学大纲的需要,运用临床典型案例,在教师的指导下带领学生了解并分析案例,以提高学生分析和解决实际问题能力的一种教学方法[8]。 
  仅仅PBL教学,流程较繁琐,对于兼任临床药师和老师双重身份的带教者来说,持续性可能受影响。而仅仅CBL教学,以“头脑风暴”式为特点,学生容易开无轨电车,走调跑题。非常有必要探索一种可持续可操作的更适合临床药学实践培训的教学方法。2 CBL与PBL相结合的教学模式用于临床药学教学的实践 
  2.1 带教老师确定一个临床实际案例 
  带教老师在临床实际工作中遇到一例较复杂且典型的案例。案例病种符合教学要求,疾病诊治过程中有药学问题,病人及家属比较配合,适合作为教学案例。 
  患者男性,72岁。2个月前因受凉后出现发热、畏寒、咳嗽、咳痰等症状,至我院就诊。体检示:两下肺可闻及较多粗湿啰音。血常规:白细胞计数(WBC)11.96×109/L,中性粒细胞(N%) 84.4%;C-反应蛋白(CRP) >90 mg/L;降钙素原(PCT) 0.07 ng/ml。痰真菌涂片及培养(-);痰曲霉培养(-);G试验(-)。肺功能示:FEV1为1.06 L(占预计值33.55%),FEV1/FVC为44.4%。胸部CT示:肺气肿,肺大泡,两肺多发空洞或空腔性病变并左上肺局限性肺不张。患者有高血压病史20年,服用缬沙坦氨氯地平片,血压控制可。2型糖尿病史3年,口服二甲双胍+西格列汀,血糖控制可。哮喘病史30年,未长期规范治疗。目前噻托溴铵喷雾剂(2.5 mg/吸,2吸,qd),倍氯米松福莫特罗气雾剂(100 mg /6 mg,2吸,bid)治疗。吸烟史:30年,60包年,戒烟4年。临床诊断:肺曲霉病;哮喘慢阻肺重叠综合征(ACOS);高血压病;2型糖尿病。给予伏立康唑(威凡;首日400 mg,ivgtt,q12h;维持量200 mg,ivgtt,q12h)抗真菌治疗后体温正常,咳嗽、咳痰症状有所好转。住院1周出院,并予以伏立康唑片(威凡;200 mg,po,bid)序贯治疗。口服3 d后,再次出现发热,伴有腹部肌肉痉挛性阵痛。用药第5天停药,停药当天肌肉痉挛缓解,停药第2天体温正常。 
  2.2 带教老师提出第一个问题并展开讨论 
  根据本案例带教老师提出:口服伏立康唑片后出现发热、肌肉痉挛可能原因是什么? 
  (1)学生根据问题复习该案例(查病史、问病人) 
  学生接到学习任务,根据老师提供的案例简介和问题,首先开始查阅该病人详细病史资料(此步骤学生可单独进行)。其次进行床旁问诊(此步骤需要带教老师在旁指导,并对其问诊情况做点评),主要包括:疾病史、用药史(重点询问口服伏立康唑片剂出现发热肌肉痉挛的病史)、个人史。 
  (2)学生根据案例及问题查阅文献 
  此步骤学生可单独完成。 
  (3)组织讨论 
  讨论的主角是学生,带教老师的角色主要是辅助者和促进者。精选讨论内容如下。 
  学员A:经过床旁问诊,得知:患者口服进口伏立康唑片(威凡),用药3 d后出现:①发热,体温最高38.5 ℃;② 腰部肌肉痉挛,持续1个多小时。用药第5天停药,停药当天肌肉痉挛缓解,停药第2天体温恢复正常。症状的发生与时间有关联性。考虑可能是伏立康唑片剂过敏。 
  学员B:患者在住院期间一直静脉使用伏立康唑针剂(威凡),未出现过敏现象,我认为这也可能是口服制剂效果不佳引起的曲霉菌感染反跳或者合并细菌感染。 
  学员C:我比较认同学员B的意见,患者在出现发热症状后来医院做过血常规、血沉、CRP,都偏高(列出了各项指标)。 
  带教老师:经过查阅了FDA说明书,发现虽然威凡片剂和针剂是同一个厂家生产,并且主要成分都是伏立康唑。但是两者的辅料是完全不同的,考虑患者有可能是辅料过敏。不能排除合并细菌感染的因素,也无法排除曲霉感染病情反复的可能。请与病人及其家属继续沟通,把病人这两个月的病史资料再仔细全面地复习一下。 
  2 d后,再次小组讨论: 
  学员C总结如下:经过多次床旁问诊,反复核对了患者既往病史和用药史,也与主治医师进行了沟通,终于理清楚了患者的几个重要情况。①本次入院前2个半月,患者因哮喘急性发作,入住我院急诊室,静脉滴注甲氧氯普胺后,曾发生严重的胸闷气促、寒战,并伴有低氧血症,考虑为甲氧氯普胺引发的过敏性休克。这可能导致患者机体处于高敏状态,容易发生药物过敏反应。②患者在上次出院后口服伏立康唑片,用药第3天出现发热伴腹部肌肉痉挛性阵痛症状。因当时门诊检查发现WBC 12.7×109/L,N% 72.3%,CRP>90 mg/L,医生考虑可能伴发细菌感染。停用伏立康唑片,并给予了莫西沙星和头孢唑肟抗感染治疗,2 d后患者体温消退,腹部症状消失,故未考虑口服伏立康唑片的过敏反应。③抗细菌治疗10 d后门诊随访,咳嗽、咳痰症状未完全改善,查GM试验阳性。门诊继续给予伏立康唑片抗真菌治疗。口服3 d后患者再次出现上述症状,又停用伏立康唑片。停药后未予特殊处理,第2天患者腹部肌肉痉挛症状消失,第3天体温消退。基于以上情况,加上伏立康唑片剂与针剂辅料的不同,我认为患者口服伏立康唑片后出现发热、肌肉痉挛的最可能原因是伏立康唑片剂过敏,且为伏立康唑片剂辅料过敏,具体哪个辅料不清楚。 
  2.3 带教老师提出第二个问题并展开讨论 
  患者本次入院后继续给予伏立康唑针剂治疗1个月,咳嗽、咳痰及气喘症状好转。血常规:WBC 9.7×109/L,N% 68.7%;CRP 1.5 mg/L;胸部CT:两肺气肿、大泡,两肺慢性炎症伴左上肺局限性肺不张,较前片大致相仿;评估病情平稳,准备出院。 
  老师提出第二个问题:病人稳定出院后,序贯方案该如何制定? 
  学员B:患者需继续抗曲霉菌治疗。威凡片剂过敏,建议可以选择伊曲康唑口服液序贯治疗。 
  学员A:同意学员B的意见,继续抗曲霉菌治疗。但伊曲康唑口服液生物利用度较差,不良反应较大。患者为老年男性,肺功能很差,病情較重,用伊曲康唑口服制剂可能效果不佳。 
  学员C:该患者不能口服威凡。伊曲康唑和泊沙康唑口服制剂相比,泊沙康唑口服生物利用度高,治疗曲霉效果较好,且不良反应相对较小,但其价格很贵,医保不能报销。不过我与患者沟通时发现该患者经济条件非常好,承担这个治疗费用是没有问题的。建议选择泊沙康唑序贯口服。帶教老师:对于该患者,选择口服制剂的时候要考虑泊沙康唑口服混悬液辅料可能过敏的问题。 
  学员C:我比较了泊沙康唑口服混悬液的辅料与威凡片剂辅料,两者除了都含有二氧化钛外,其余辅料都不同,我认为对于该患者来说泊沙康唑口服混悬液相对安全。可以尝试选择该药。 
  学员B:为安全起见,建议在住院期间立即开始口服泊沙康唑序贯治疗,未发现过敏症状才可让患者出院。 
  2.4 带教老师总结 
  我们通过CBL和PBL相结合的教学法学习、讨论和干预了一例肺曲霉菌病的药物治疗。体会深刻的地方有三点:①临床信息必须准确细致;②查阅资料必须深入;③这是一个教学相长的过程。 
  3 总结与讨论 
  PBL教学法是以问题为引导,学生围绕问题,通过开放式的探究,培养学生自主学习、终身学习的能力和团队合作精神[9-10]。PBL教学专注于具体的问题,缺少对病例的全面了解,可能会出现脱离病例空谈理论的现象。且PBL教学流程较复杂,不适合承担大量临床工作的临床药师的操作。 
  CBL教学法是以老师选定的案例为引导,学生围绕案例,通过老师引导,去探索、发现和解决临床实际问题。有调查显示[11],89%的学生和84%的教师更倾向于CBL教学法。CBL对老师的专业要求比较高,老师是作为引导者,对案例熟悉,对小组讨论的方向必须有所把握,同时可能需要回答部分询问与解答。在实施CBL教学法时容易抓不住重点和要点,对案例无从下手。 
  CBL与PBL相结合的床旁教学法在临床药学实践带教中可弥补PBL的缺点,具有可持续性。在教学的同时,也解决了临床实际问题。问题必须跟案例紧密结合,目的是发现或解决案例中存在的药学问题。也能弥补CBL的缺点,容易把握讨论的方向和重点。案例来源于临床实际,针对案例集中讨论一个或几个问题,有重点有中心,学生容易准备。讨论可以更深入,且印象深刻。 
  本案例讨论显示CBL和PBL相结合的床旁教学具有以下几个优点:①由于案例是正在住院的患者,学员有与患者进一步沟通交流的机会;②讨论的问题恰恰是临床正在面对并必须回答的问题,具有现实性和迫切性,而且可以解决临床实际问题(出院前,患者序贯口服泊沙康唑口服混悬液后未出现类似发热、肌肉痉挛等症状,病情控制也相对平稳。);③讨论所获得的知识可成为学员临床经验的积累。 
  临床药学毕业后规范化培养至今已开展10余年了,大家都在不遗余力地探索各种适合的教学模式。任何一种教学形式都有其优缺点,如何发扬优点弥补缺点,找到更适合临床药学实践教学的方法是我们需要思考和探索的。 
  参考文献 
  [1] 蔡映云, 叶晓芬. 知识竞赛是临床药学教学和考核的一种方式[J]. 药学服务与研究, 2006, 6(4): 315-317. 
  [2] 叶晓芬, 蔡映云, 吕迁洲. 通过病例讨论开展药物治疗学教学[J]. 实用药物与临床, 2007, 10(2): 104-105. 
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  [5] 伍三兰, 叶晓芬, 蔡映云, 等. 模拟会诊方法的实施及其在考核药师临床实践能力中的作用[J]. 中国临床药学杂志, 2014, 23(3): 177-179. 
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  [7] 杨冬, 王葆青, 金美玲, 等. CBL、PBL及Seminar结合的立体教学模式的应用和思考——临床医学八年制呼吸科床旁教学实践中的应用[J]. 医学与哲学, 2013, 34(10B): 85-87. 
  [8] Lee BF, Chiu NT, Li CY. Value of case-based learning in a nuclear medicine clerkship[J]. J Am Coll Radiol. 2013, 10(2): 135-141. 
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