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氧化亚氮在妊娠期烧伤患者疼痛管理中的应用

作者:jiaoshilw.com 更新时间:2017/4/11 12:07:52

【摘 要】烧伤创面疼痛是烧伤引发的主要并发症之一,疼痛治疗是烧伤科治疗烧伤患者的重要环节,近年来越来越得到重视。烧伤引起的疼痛不仅给患者带来精神上的痛苦,对创面愈合速度、质量也产生不利影响,不仅影响烧伤的预后、功能及外观,还可使孕妇子宫收缩,诱发早产等并发症,因妊娠期独特的病理、生理状态及用药安全性问题在疼痛治疗中用药受到诸多限制。针对妊娠期疼痛管理相关研究报道较少,缺乏明确指南指导临床。本文主要回顾了近10 年来氧化亚氮在烧伤镇痛管理及结合氧化亚氮在分娩镇痛中的应用及研究进展,对吸入氧化亚氮在妊娠期烧伤患者疼痛管理中的应用作一综述,为临床提供参考。

【关键词】氧化亚氮;笑气;妊娠;烧伤;疼痛

氧化亚氮为无机化合物,俗称笑气,1772 年Joseph Priestley 首次报道,1800年Humphrey Davy 发现了它具有镇痛、镇静作用[1]。1845 年Horace Walls 首次将氧化亚氮使用于医疗活动,1881 年StanislavKlikovitch 初次报道了氧化亚氮应用于分娩镇痛[2]。因其对呼吸系统无刺激性、毒性小、起效和恢复快,具有良好的镇静镇痛作用,并可在治疗中保持清醒合作。氧化亚氮应用于分娩镇痛已有较长时间,大量研究已证实其对母婴的安全性[3-5]。为氧化亚氮在妊娠期烧伤患者疼痛管理应用提供了依据。

1 氧化亚氮药理特性及作用机制

氧化亚氮是一种无色、微甜、对呼吸道无刺激性的无机气体,不易燃烧,不易爆炸。它能快速的通过肺泡,弥散吸收入血,显效快,在体内几乎不代谢,通过肺泡弥散到排出体外。氧化亚氮作用于中枢神经系统,并抑制中枢神经系统的兴奋性、神经递质的释放、神经冲动的传导。近来有研究证实氧化亚氮是非特异性N- 甲基天门冬氨酸(N-MDA) 受体阻断剂,但对γ- 氨基丁酸A(GABA A) 受体无明显作用,这种作用与氯胺酮类似。氧化亚氮还通过作用于内源性阿片系统使其兴奋,释放内源性的阿片类物质,或者直接作用于阿片受体发挥吗啡相似的作用[6]。氧化亚氮可通过作用于阿片受体,使脑干释放类阿片肽物质,提高了下行非肾上腺素能抑制神经元兴奋性,脊髓后脚释放去甲肾上腺素增加,导致脊髓对痛觉刺激的敏感性下降。于脊髓水平涉及两种神经通路,一种是激活α2-肾上腺素能受体,可直接抑制突触前神经递质的释放。另一种是激活α1- 肾上腺素能受体,导致 γ- 氨基丁酸中间神经元受到抑制[7]。

2 烧伤疼痛的定义及分类和评估

2.1 烧伤疼痛的定义及分类[本文转自WWW. DYLw.net 第一论文网]

烧伤疼痛包括烧伤使患者皮肤、粘膜、皮下组织,甚至深部组织器官的结构及完整性遭到破坏,神经末梢损伤、暴露,和诊疗中各种治疗相关的创伤性操作带来的不愉快的感觉及体验。烧伤疼痛是一特殊类型的疼痛,其疼痛异常剧烈,通常被认为是仅次于分娩疼痛。按烧伤疼痛发生的原因、时间和强度的不同,可将其分为烧伤急性疼痛、烧伤暴发性疼痛、烧伤操作性疼痛、烧伤背景性疼痛、烧伤术后疼痛、其他[8]。

2.2 烧伤疼痛的评估

疼痛评估包括对疼痛部位、性状、强度、持续时间以及疼痛的变化规律等。因疼痛性状、强度主要依赖于患者的主观描述,故较难进行评估。目前疼痛强度评估方法有很多种,但均有明显的局限性。结合烧伤患者的实际情况,在烧伤疼痛管理常用的方法有数字评分法,使用疼痛量尺长度为10cm,标号1 ~ 10。告知患者选择0表示无痛,10 表示极度疼痛。让患者自己将感受的疼痛程度转化为数值,在0 ~ 10之间选择合适的数字表达疼痛的程度为疼痛评分[9]。一旦患者有镇痛要求或疼痛评分在3 分以上,应该积极进行干预,进行疼痛控制治疗,减轻患者的疼痛。此外还可应用面部表情分级评分法、视觉模拟评分法、主诉疼痛强度分级法等进行疼痛强度等综合评价。氧化亚氮有较强的镇静作用,故使用时需对患者镇静程度进行评估,常用的有Ramsay 镇静评分。疼痛治疗中Ramsay 镇静评分应控制在4 分以下[10-11]。

3 氧化亚氮对母体及胎儿影响

有研究显示吸入氧化亚氮镇痛,对母体心率、血压、PH 值、氧分压、二氧化碳分压均无显著影响。主要不良反应为恶心、呕吐、头晕、嗜睡、乏力、感觉异常等,一般停止吸入纯氧5 分钟即可恢复。氧化亚氮通过胎盘的弥散是时间依赖性的[12-13],当剖宫产患者吸入氧化亚氮,吸入时间在小于10min,随产妇动脉血氧化亚氮浓度快速的升高,胎儿脐静脉血中氧化亚氮浓度呈缓慢上升,明显低于产妇动脉血氧化亚氮浓度。当吸入时间大于15min,产妇动脉血与新生儿脐静脉血中氧化亚氮浓度几乎相同。有研究报道氧化亚氮用于分娩镇痛期间,监测子宫动脉多普勒指数发现显著增加,提示子宫动脉血管的血流阻力增加,胎盘血流量减少。然而胎儿脐动脉多普勒指数无明显变化,胎儿无宫内窘迫,说明其自身可以部分代偿环境因素的变化,胎盘循环有较强大的储备能力。氧化亚氮应用于分娩镇痛的大量研究证实氧化亚氮对胎儿胎心监护评分、胎儿宫内窘迫率、脐动静脉血血气分析结果均无显著差异。但氧化亚氮的毒性作用也应得到重视。有研究报道长时间吸入可引起叶酸代谢异常、抑制DNA 合成和白细胞发育,导致贫血、粒细胞缺乏症、骨髓再生障碍,吸入高浓度氧化亚氮6h 以上,可引起巨幼红细胞性贫血。骨髓造血功能在停药后12h 内可迅速恢复。长期暴露于氧化亚氮的妊娠大鼠,其下一代会发生不同程度的畸形,但未证实氧化亚氮对人的相同的致畸作用。

4 氧化亚氮在妊娠合并烧伤的应用方法

现临床通常使用氧化亚氮的与氧浓度为1:1 的混合气体,气体供应装置以软管连接带有活瓣面罩。流量控制在0 ~ 20L/min。患者使用氧化亚氮前4 小时予以禁食。取仰卧位,给予100% 氧气吸入3 ~ 5min后按滴定法予以吸入氧化亚氮/氧气混合气体,开始时氧化亚氮浓度为20%,每隔2 ~ 3min 增加10% ~ 20%,患者Ramsay镇静评分3-4 分时维持吸入混合气体中氧化亚氮的浓度。一般吸入40% ~ 50% 浓度氧化亚氮3 ~ 5 分钟可获得较满意的镇痛效果。使用中如出现头晕、乏力、嗜睡、感觉异常等,应停止吸入,给予100% 氧气吸入5min 以上,直至患者感觉、意识恢复正常。常规停用氧化亚氮/氧气混合气体后,给予100% 氧气吸入5min,使血中氧化亚氮可经肺泡弥散至体外。过程中反复进行疼痛程度评估及镇静程度评估。在镇痛治疗全程随时监测胎心、胎动和妊娠反应。

5 小结

近年来,临床多个学科已开始建立无痛病房甚至无痛医院。烧伤患者疼痛管理问题越来越得到的重视。妊娠期烧伤患者因社会性因素,患者及家属对镇痛治疗的要求比一般患者更高。氧化亚氮起效快,作用消失也快,对母体及胎儿安全性高,毒性反应少等为妊娠期烧伤患者疼痛治疗提供了安全有效的选择,值得在临床治疗中推广。但目前氧化亚氮对妊娠期烧伤患者应用的相关研究较少,许多问题尚不明确,如氧化亚氮用于早期妊娠患者的影响,缺乏相关研究,需进一步研究探索,建议应避免用于早期妊娠患者。根据相关研究长时间、高浓度吸入氧化亚氮可能出现的弥散性缺氧及对骨髓造血功能抑制等毒性作用,建议在烧伤急性疼痛、烧伤操作性疼痛、烧伤暴发性疼痛中短暂、间断使用。不建用于烧伤背景性疼痛等需长时间吸入氧化亚氮的疼痛管理治疗中。根据病情发展变化、镇痛治疗过程中应做到及时监测并处理并发症,在达到最佳镇痛效果的同时,预防各种不良后果发生,发生时可以得到及时处理。对烧伤患者疼痛管理做到个体化治疗,针对不同患者情况选择制定符合患者病情特点的疼痛管理方案。定时巡视病房,监测疼痛强度及生命体征变化并进行记录。由于氧化亚氮是麻醉气体需要特殊设备,所以规范管理非常重要,需要进行医护人员的培训、资质考核等制度化管理