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穴位敷贴治疗支气管哮喘的研究进展

作者:www.jiaoshilw.com 更新时间:2018/10/12 13:41:52

 支氣管哮喘(Bronchial Asthma)是由多种细胞特别是嗜酸性粒细胞、中性粒细胞、T淋巴细胞、肥大细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等参与的气道慢性炎症性疾病[1]。数据显示,全世界哮喘患者约有2.75亿,而我国支气管哮喘患者的死亡率高达36.7/10万,位居全球第一[2]。目前,糖皮质激素是西医治疗哮喘的首选药物,能够达到缓解症状、暂时控制病情的目的,但是,如果长期使用,副作用巨大且较易产生耐药性[3],严重影响患者的身心健康,同时形成较重经济负担。本病属于中医“喘证”、“哮病”等范畴,早在《黄帝内经》中即有“喘呼”、“喘鸣”的记载;《伤寒论》中称本病为“上气”;至《丹溪心法》始独立命名成篇,其产生大多与宿痰伏肺和外感寒邪相关。中医学对本病的治疗独具特色,特别是穴位敷贴疗法,具有历史悠久、疗效显著、作用迅速、使用安全等特点[4]。现将近几年来穴位敷贴疗法治疗支气管哮喘缓解期研究情况综述如下。 
  1 贴敷穴位 
  清代张璐《张氏医通·卷四·诸气门下》中对穴位敷贴疗法治疗支气管哮喘早有论述,“冷哮灸肺俞、膏肓、天突”,指出穴位敷贴法治疗哮喘的常用腧穴为肺俞、膏肓俞和天突穴。通过文献查阅,临床医家大多以足太阳膀胱经穴为主,同时配合使用经验效穴如大椎、定喘、天突等对本病进行治疗。在此基础上,还可以结合临床症状进行中医辨证取穴、对症取穴,或者根据疾病的分期不同进行分期取穴。 
  1.1 辨证选穴 以患者的临床症状为主要依据,进行中医辨证分型,在辨证分型的基础上予以腧穴的加减选取。陈铭等[5]根据临床实际辨证选取穴位进行贴敷,肺气虚者用大椎和肺俞;脾气虚和肾气虚者在分别大椎和肺俞的基础上加灸脾俞和肾俞,可以显著提高三伏灸的疗效。纪彤等[6]对哮喘缓解期的患儿进行临床观察,以肺俞为主穴,辨证选用腧穴:肺气亏虚加用厥阴俞、膈俞;脾气亏虚加用脾俞和膏肓俞;肾气亏虚加用肾俞和脾俞,总有效率为82.4%。李燕燕[7]治疗慢性咳喘以大椎、膻中、天突、风门、定喘、肺俞、厥阴俞和膈俞为主穴,辨证属于虚寒者配肾俞、足三里;辨证属于痰热者用大椎、丰隆,总有效率为93.5%。 
  1.2 对症选穴 支气管哮喘患者在咳嗽、哮喘的同时,常伴有其他兼症,可以在选择常用主穴的同时加上对症选穴,以提高疗效。张巧玲等[8]治疗儿童慢性咳嗽主穴选用肺俞、大椎和膻中;咳嗽剧烈者加中府,痰多喘促者加丰隆,反复感冒者加脾俞、关元,喘息者加肾俞、定喘,总有效率92.3%。刘战平等[9]治疗慢性支气管炎、支气管哮喘,以膻中、天突、大椎、定喘、膏肓、肺俞和风门为主穴;素体虚弱,疲乏无力者加足三里、脾俞,痰多者加丰隆,心功能不全者加心俞,肾不纳气者加肾俞,总有效率为99.17%,总治愈率达71.67%。 
  1.3 分期选穴 亦有部分医家依据不同疗程或初、中、末伏不同治疗时段或不同病程取穴,效果显著。耿小茵等[10]在支气管哮喘发作期选取肺俞、定喘和风门进行穴位敷贴治疗;缓解期则选取膏肓、肺俞和肾俞。另外在进行三伏灸的过程当中还根据时间选用了不同的腧穴,初伏选用定喘、肺俞和膏肓;中伏选用脾俞、大椎和风门;末伏选用肾俞、大杼和肺俞,总有效率94.74%。毕丽丽等[11]治疗慢性支气管炎主穴取定喘和肺俞,病程较长的加肾俞和脾俞。王奕儿等[12]治疗儿童支气管哮喘缓解期时,不拘于三伏天进行贴敷,共进行三次穴位敷贴,第一次取定喘、肺俞和膏肓;第二次取脾俞、大椎和风门;第三次穴大杼、肺俞和肾俞,总有效率92.38%。
  2 贴敷药物 
  芳香走窜的药物易于贯通经络、深达脏腑,因此常被选用进行穴位敷贴,旨在“通经走络,开窍透骨,拔病外出”。在相关文献报道中,使用频率最高的前三位药物分别是白芥子、细辛和甘遂,出现频率分别高达87.7%、77.8%、75.5%,其他药物当中使用频率较高的是延胡索和麻黄,使用机率分别为30.6%和20%[13]。 
  在临床中,根据中医辨证分型选择贴敷药物更能体现中医特色,毕美芬[14]即根据中医辨证分型对寒哮和热哮进行处方不同的穴位敷贴治疗,寒哮以细辛、附子、苍耳子和白芥子组方,热哮则在1号方加夏枯草和石膏,全部患者均选用大椎、定喘、肺俞、膏肓和膻中进行敷贴,近期临床症状改善总有效率86.40%,远期临床症状改善总有效率92.50%。侯小藏等[15]以白芥子、延胡、细辛、葶苈子、皂角、甘遂、麻黄、苏子、肉桂等药物为敷贴组方,具有温阳补肺,益肾健脾之功,用以治疗寒痰犯肺型哮喘,总有效率95.6%。蔡行平[16]采用白芥子、苏子、延胡索、细辛、甘遂、丁香、丹参、肉桂、麻黄、吴茱萸为敷贴药物组方,对肺俞、心俞、膈俞和双侧涌泉进行敷贴,对不同分型的哮喘患者进行穴位敷贴治疗,结果显示:在使用相同药物和相同腧穴的情况下,虚寒型哮喘患者的有效率为92.31%,虚寒挟痰热型患者的有效率为74.19%,经统计学处理,差异有统计学意义(P<0.05)。这也从另一个角度说明,辨证选用贴敷药物可以有效提高支气管哮喘的治疗效果。 穴位敷贴还能够有效延长哮喘潜伏期,王茵萍等[17]以《张氏医通》中所载的“白芥子涂法”对哮喘模型豚鼠进行敷贴治疗,发现本法可以有效延长豚鼠诱导后哮喘潜伏期,并且药物当中白芥子的预防与控制实验性哮喘作用最强。沈惠风等[18]采用豚鼠哮喘模型,将麻黄、细辛、白芥子、甘遂、生姜等10味药物贴敷于豚鼠背部,然后记录诱喘潜伏期。结果显示,中药贴敷治疗后潜伏期较治疗前明显延长(P<0.01)。 
  3 贴敷时机 
  本病的发生分为发作期和缓解期,通过临床观察发现,发作期进行穴位敷贴的痊愈率和总有效率均高于氨茶碱组[19],缓解期患者的贴敷时间主要集中在三伏天,即在头、中、末伏的第1 d各贴药1次。也有研究[9]认为必要时可以在伏前和伏后各加强1次。除三伏天进行贴敷外,也可在三九天进行贴敷,夏敏[20]在三九天即“初九”、“二九”、“三九”的第一天进行穴位敷贴治疗,结果发现可明显改善哮喘患者的临床症状与体征(P<0.05)。在治疗过程中,亦可采取伏九天同时进行贴敷的方法,王恩杰等[21]分别在三伏和三九天对小儿支气管哮喘(缓解期)给予中药穴位敷贴防治,能够有效减少哮喘发作次数,提高哮喘治疗的有效率,显著改善肺功能。伏九天是穴位敷贴治疗支气管哮喘比较常用的时间节点,除此之外,还有医家在不同的节气日进行敷贴,也收到了较好的疗效。陈铭等[22]即在春分、夏至、秋分、冬至4个节气日用敷贴疗法治疗本病,以第1秒呼气容积作为客观指标,并取节气日前后为对照组。结果表明,经治疗后,节气日治疗组疗效显著,其中夏至组疗效明显好于其他3个节气日组。 
  4 机制研究 
  4.1 对肺功能的影响 来暮等[23]用白芥子、细辛、延胡索、甘遂贴敷哮喘患者的大椎、肺俞、膏肓俞、天突、膻中等穴位,治疗后发现,患者的用力肺活量(Forced Vital Capacity, FVC)、一秒用力呼气容积(Forced Expiratory Volume in One Second,FEV1)、呼气峰流速(Peak Expiratory Flow ,PEF)和一秒率(FEV1/FVC)明显提高(P<0.05);狄留庆等[24]建立豚鼠哮喘模型并以“定喘膏”进行穴位敷贴,然后记录其肺溢流曲线。结果表明,“定喘膏”能减少豚鼠肺溢流量值,扩张豚鼠支气管平滑肌的作用。 
  4.2 对炎症因子的影响 
  穴位敷贴治疗可以减轻哮喘时气道的炎性反应及气道高反应性,而这一作用的实现是通过调节炎症因子水平来实现的。司小兵等[25]用白芥子、延胡索、甘遂、紫苏子、生姜汁等药物对哮喘模型大鼠进行穴位敷贴,发现经过敷贴可以显著降低大鼠血清中白介素-8(IL-8)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)的含量(P<0.05)。王平平等[26-27]发现穴位敷贴和经皮给药药贴能够降低哮喘豚鼠支气管肺组织中基质金属蛋白酶-9(MMP-9)和环氧化酶2(COX-2)水平,从而对支气管哮喘产生治疗作用。李建保等[28-29]以甘遂、白芥子、细辛、延胡索等药物为主,对哮喘模型豚鼠进行穴位敷贴,发现治疗可以促进哮喘豚鼠血清γ干扰素(IFN-γ)的分泌,且早期敷贴还可以促进哮喘豚鼠脂氧素A4(LXA4)释放,在哮喘的发病中起保护作用。姜受志[30]以南京中医大学附属医院针灸科自制贴敷经验方“咳喘停”对哮喘模型大鼠进行穴位敷贴,发现治疗可以提高实验性哮喘大鼠血清中IFN-γ、白细胞介素-2(IL-2)、白细胞介素-12(IL-12)的水平;朴汉诚[31]也发现进行穴位敷贴后,哮喘大鼠血清中白细胞介素-4(IL-4)、白细胞介素-6(IL-6)和白细胞介素-13(IL-13)的水平可以显著降低,这些炎症因子的改变可以有效兴奋Th1细胞的活化分泌,阻断或抑制Th2细胞的活化,进而调整Th1/Th2的失衡状态,来抑制气道的炎症反应,降低大鼠模型气道内膜的厚度、纤维组织厚度及小气道的平滑肌厚度,达到治疗哮喘的作用。另外,穴位敷贴还能显著降低哮喘患者血清中的转化生长因子-β1(TGF-β1)、白细胞介素-33(IL-33)的含量[32]同时升高血清中IL-12的含量[33]。 
  4.3 对炎症细胞的影响 王雪玮[34]用白芥子、延胡索、细辛、甘遂等药物在三伏天贴敷患者定喘、肺俞、肾俞、百劳,发现治疗后患者的EOS水平能够显著降低(P<0.05),从而进一步减轻炎性介质对气道的刺激,进而抑制气道重塑。 
  4.4 对机体免疫功能的调节 大量的实验研究表明[35-37],穴位敷贴可以有效降低血清免疫球蛋白E(IgE)的水平,从而通过免疫功能调节达到治疗支气管哮喘的作用。 
  4.5 代谢组学 代谢组学的研究方式与针灸疗法的作用方式都具有多层次、多途径、网络化的整体特点[38],而代谢组学对整体代谢产物的定性定量分析能够更加全面地阐释针灸的作用机制,李博林[39]在研究中发现,哮喘患者治疗前后的代谢谱有明显不同,初步推测半胱氨酸、同型半胱氨酸、鸟氨酸、腺嘌呤等为治疗前后差异性的潜在代谢标志物,这也提示穴位敷贴疗法可能是通过调节氨基酸代谢及能量代谢来发挥治疗作用的。 
  4.6 基因表达 乔明[40]发现穴位敷贴治疗支气管哮喘,能降低tATA-3mRNA的表达,增加T-betmRNA的表达,达到双向调节基因表达的作用,能够促使T-bet/GATA-3恢复平衡,纠正哮喘Thl/Th2的免疫失衡,从而起到治疗哮喘的作用。邓桂明等[41]发现穴位敷贴能够降低JAK1、STAT6 mRNA蛋白表达,从而减低支气管哮喘大鼠支气管及肺组织炎症的炎症反应。 
  5 结语 
  近年来,穴位敷贴疗法防治支气管哮喘因其具有简、便、廉、验的特点在国内已得到广泛运用,且深受广大患者欢迎,相关机制的探討也逐渐深入,但是本法在临床和实验研究当中仍然存在一些问题亟待解决。在临床研究方面,目前大多为临床疗效观察,还缺乏不同腧穴组之间的大样本临床随机对照试验,另外,敷贴过程中的穴位选取,药物处方、敷贴的时机、时间以及治疗疗程等方面大多为个人临床经验总结,规范化程度不足;在实验研究方面,哮喘模型的制备方法较为成熟,但是对哮喘机制的研究当中有很多领域还涉及较少,诸如黏附分子、细胞因子受体、基因水平等,与之相对应的研究还有待加深。因此,今后在临床和试验研究中应加强多学科的合作,进一步探索明确穴位敷贴的作用机制,规范穴位敷贴的临床操作,使穴位敷贴成为支气管哮喘治疗中的有效手段,能够广泛应用于临床实践,服务大众健康需要。 
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