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国医大师徐经世从“伏邪”论治内伤发热的经验探析

作者:www.jiaoshilw.com 更新时间:2018/10/12 13:52:56

 【摘 要】 国医大师徐经世认为伏邪是内伤发热的主要病因。主要病机为有热毒内伏,邪及少阳;情志内伤,邪伏少阳;邪伏阴分,阴虚发热。治疗以转枢少阳,益气养阴,清热解毒,处方用药以小柴胡汤为基础加减化裁。 
  【关键词】 内伤发热; 伏邪; 名医经验; 徐经世 
  【中图分类号】R25 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517(2018)16-0064-03 
  Abstract:Professor XU Jing-shi, a great master of traditional Chinese medicine, believes that volt pathogenic is the main cause of internal injuries and fever. The etiology and pathogenesis characteristics of internal injuries and fever is heat toxin incubated in the body, pathogen and shaoyang; emotional internal injuries, evil volts and shaoyang; heat-clearing and detoxifying, yin deficiency and fever. Treatment is based on turning pivot and shaoyang; supplementing qi and nourishing yin; heat-clearing and detoxifying, yin deficiency and fever. Prescription is addition and subtraction which based on Xiaochaihu Decoction. 
  Keywords:Internal Injuries and Fever; Volt Pathogenic; Experience of Professor; XU Jingshi
  徐经世教授系第二届国医大师,全国第二至六批名老中医药专家学术经验继承指导老师,执医数十载,擅长诊治中医疑难杂病,疗效显著,理论上多有创新阐发,名誉杏林。导师张进军副主任医师系徐老第六代学术经验继承弟子,故笔者有幸跟导师随徐老侍诊学习,较为系统记录徐老对内伤发热诊治过程,将先生诊治内伤发热经验浅述如下。 
  传统理论认为内伤发热是指以内伤为病因,脏腑功能失调,气血阴阳失衡为基本病机,以发热为主要临床表现的病证。一般起病缓慢,病程较长,热势或轻或重[1]。但临床所见发热,除以上特点外,还有病情反复,移时而发的颇为常见,如西医病因为潜伏性的感染性疾病(结核病、慢性肝炎、艾滋病等)、月经期发热、肿瘤发热、不明原因发热等。故而徐老认为内伤发热病因虽由内热而起,但又不局限于七情饮食劳倦,临床可分虚实两个方面,虚为功能紊乱,实则为隐疾内伏,这里的“隐疾”即为“伏邪”,“伏”就是隐匿、潜伏;“邪”是指随着气候变异所产生并有一定毒性的致病因素,这种毒素内存于中,一触即发[2-3]。故徐老提出从“伏邪”理论论治内伤发热,见解独到。 
  1 “伏邪致热”理论溯源 
  伏邪致热是中医传统热病理论的组成部分,其萌芽于《内经》时期,发展于宋元,鼎盛于明清时期,一直是热病病因学说的主导理论[4-5]。《素问·生气通天论》曰:“冬伤于寒,春必病温。”这是伏邪学说的起源。汉代张仲景首次明确提出“伏气学说”,其著作《伤寒论·平脉法》中说:“伏气之病,以意候之,今月之内,欲有伏气。假令旧有伏气,当须脉之。” 宋代朱肱《伤寒类证活人书》:“伏寒化温而发病,实必感受时令之气。”指出治疗外感病须根据具体情况灵活加入寒凉清热等药。到元代刘完素倡导“火热论”,以寒凉清热法为主治疗,在伏气致病的治法上正式突破了长期治疗外感热病“法不离伤寒,方必宗仲景”的局限。至明清时期,伏气温病发展到鼎盛,明末吴又可在《瘟疫论》下卷云:“凡邪所客,有行邪,有伏邪……”,创造性地提出了伏邪概念。到叶天士、吴鞠通为代表的温病学家则提出“卫气营血辨证”和“三焦辨证”,为伏气温病辨治的内容注入新的血液。“伏邪致热”理论经历了千年历代医家的不断完善和发展,为现代应用奠定了坚实的基础。 
  2 徐老对“伏邪致热”的病因病机论述 
  有感于内伤发热病情反复,移时而发的特点,徐老根据多年临证经验,对伏邪理论进行了创新性的发挥应用。徐老认为伏邪致热,与少阳经密切相关,因少阳为半表半里之经,为内外交界之地,它既是外邪入里的必经之地,又是体内邪气排出体外的必经通路,故六淫之邪入侵或是正气抗内生之邪外出之时,而致发热。其病因病机有三个方面: 
  2.1 熱毒内伏,邪及少阳 徐老根据疾病不同,热毒或为某些疾病(结核、病毒等)的潜伏期、前驱期;或为临床上抗生素的广泛应用,未能使表邪及时宣散,以致邪气内伏于里。一遇正气虚弱(亚健康状态或易感体质),热毒向外传变,邪及少阳,枢机不利,少阳胆腑郁热而发生高热不断。 
  2.2 郁热内伏,邪及少阳 当今社会,多数人处于高压力状态,苦于所求与所得的差距,多致人忧郁,故徐老提出内科杂病致因在“郁”,为功能性病变,气郁化热,内伏于里,一遇诱发,则邪及少阳,少阳枢机不利,肝胆疏泄失司而发热见症。如临床所见经期发热病人,即是素怀抑郁,郁热潜伏于内,平时不作,一遇经期,正气不充,则易遇感诱发。 
  2.3 余邪内伏,邪伏阴分 《黄帝内经》云:“正气存内,邪不可干。”正气的强弱决定了邪气能否侵入、能否伏留。徐老认为临床所见肿瘤发热病人,正是瘤损日久,正气日渐虚弱,气阴两伤,余邪伏于阴分,呈本虚标实之势,一遇有新感引动,无力抗邪,而见发热。 3 徐老从“伏邪”论治发热的常用治法 
  伏邪致热的病机以热毒、郁热、积损内伏,或邪伏少阳、枢机不利,或邪伏阴分、阴虚发热,终致气血阴阳失衡而发热。因此,治疗上徐老运用“转枢少阳”、“益气养阴”、“清热解毒”等治法,取得良好疗效。 
  3.1 转枢少阳 少阳为枢,邪正交争之地,故徐老善用小柴胡汤转枢少阳,认为本方为退热之圣剂。但在温病学派之后,此方的应用有一定的争议,主要认为其有“柴胡劫肝阴”之弊。徐老在临床应用中并不拘泥于寒温派系之争,倡导六经辨证与卫气营血辨证相结合,临床巧用小柴胡汤,可收升降协调、疏利三焦、调达上下、宣通内外、和畅气机之功。临床运用中不可完全原方套用,须根据病机病位的不同加减化裁。如热毒内伏,邪及少阳之证多配伍白虎汤、犀角地黄汤;郁热内伏者,多配伍逍遥散或一贯煎;若邪伏阴分,阴虚发热之证多配伍青蒿鳖甲汤、生脉饮或竹叶石膏汤。徐老在临床实践中以创造性的思维,对古方根据病症特点加减化裁甚至重新组合,或是用其法而不用其药,临床实践每多出奇效。 
  3.2 益气养阴 伏邪化热,最易伤津耗气,气阴两伤津液不足时致少阳不和,营阴郁热无法外透,而致低热反复。因此徐老认为顾护阴液,扶正达邪也是治疗伏邪的原则。方剂常选用生脉饮、竹叶石膏汤,药用太子参、北沙参、杭麦冬等养阴增液的中药,以期阴液恢复,从而有利于透邪外达。 
  3.3 清热解毒 临床上见热毒内蕴、入于营阴,僅用转枢少阳、益气养阴之法,往往热势难退,故徐老予以清热解毒之法,常用羚羊角、水牛角、人中黄,甚至安宫牛黄丸等药。如治疗一肺部感染病人,多种抗生素联用热势仍未退,徐老视患者有动风之虞,考之其为热毒内伏引动肝风,予以羚羊角粉两包,两日热退。又如一肿瘤患者发热,以和解少阳、益气养阴之法发热未退,考之为热毒内蕴,予用水牛角、人中黄加强清热解毒之力,药后热势即退。再如一不明原因长期低热病人,诊脉滑数,舌苔厚腻,质偏深红。此为湿热蕴久产生内毒,一般药物难以奏效,因单纯化湿有伤于阴,而偏于滋阴又有碍湿化,徐老借取安宫牛黄丸之功,既清热解毒,又芳香化浊,仅服2丸即舌苔消退,热解病除。故本方虽为高热入营所设,但也可用于湿毒内伏而生低热,为一方多效之明证。 
  4 验案举例 
  4.1 情志内伤,少阳郁热案 冉某,女,31岁,合肥人,2013年1月17日来诊:年过三旬,素怀抑郁,反复经前发热3年余,发热前畏寒(体温最高38℃),手足发凉,汗出热退,经来腹痛,经血量少,兼夹血块,月事周期尚正常,便秘溲黄,纳食尚可,睡眠不稳,舌红,苔薄,脉细弦。诊断为:内伤发热,证属少阳不和、冲任失调,拟予小柴胡汤合逍遥散加减为治。处方:太子参25g,春柴胡10g,黄芩10g,淮小麦50g,杭白芍30g,制香附20g,合欢皮30g,延胡索15g,桂枝6g,杏桃仁各10g,贯众15g,甘草5g。20剂,水煎服,日1剂,至下次月经来时停药观察。 
  二诊:2013年2月15日服上药后,痛经缓解,仍有经前发热畏寒,手足发凉,汗出热退,眠差口干,纳食可,二便调,舌红,苔薄,脉细弦。此乃少阳不和,气阴两伤,拟予生脉饮合小柴胡汤加减,处方:太子参25g,杭麦冬12g,五味子10g,春柴胡10g,黄芩10g,远志10g,酸枣仁30g,杭白芍30g,桂枝6g,嫩青蒿15g,甘草5g。20剂,水煎服,日1剂。 
  三诊:2013年3月18日服上药后,热度白天显减,夜间仍热,汗出热退,睡眠欠佳,晨起口干甚,余皆好转,舌红,苔薄,脉细弦。此乃热邪伏于阴分,气阴两伤,少阳不和之证,拟予生脉饮、小柴胡汤合青蒿鳖甲汤加减为治,处方:太子参25g,杭麦冬15g,五味子10g,春柴胡10g,黄芩10g,醋鳖甲15g,嫩青蒿15g,杭白芍20g,酸枣仁30g,合欢皮20g,煨葛根25g,甘草5g。20剂,水煎服,日1剂。药进20剂,身热已退,诸症亦减,嘱停药观察。 
  按语:本案发热多年而有规律,与经期相关,症见寒热往来,汗出溲黄,是为邪伏少阳,枢机不利,营卫不和之象,又伴见经水失调之证,故拟小柴胡汤、逍遥散、桂枝加芍药汤合而用之,以图和解少阳,调和营卫,调理冲任。二诊之时,经水已调,然发热未退,阴液已伤,故当顾护阴液,扶正祛邪为治,拟生脉饮合小柴胡汤加减。三诊时,热度显减,惟夜间发热盗汗,乃余邪未尽,深入阴分,故取吴鞠通青蒿鳖甲汤之意,以鳖甲引诸药直入阴分,咸寒滋阴,以退虚热,青蒿芳香透热,引邪外出。久病伏热,三诊而解,小柴胡汤贯穿始终,概因小柴胡汤乃退热之圣剂,但最后能够取效,妙在配伍。 
  4.2 瘤后气阴两伤,邪伏于内发热案 孟某,男,70岁,2015年6月23日初诊患者反复无明显诱因下低热,体温37.2~38℃,今年5月初在上海肝胆医院查彩超及CT示肝脏占(7.7cm×6.6cm),诊断为“肝癌”,未行手术及放化疗,而来求诊。刻下:午后低热,形体消瘦,纳食不香,厌油腻,恶心便溏,眠差口干,舌红,苔薄,脉弦。诊断为:内伤发热,证属气阴两伤、肝郁瘀结,予以益气养阴,调和肝脾为先策。处方:北沙参20g,石斛15g,杭白芍30g,杭麦冬12g,嫩青蒿15g,醋鳖甲30g,绿梅花20g,蛇舌草15g,竹茹10g,酸枣仁25g,水牛角3g,谷芽25g。10剂,水煎服,日1剂。 
  二诊:2015年7月6日病史同前,仍午后低热,多在37.4度,入夜无汗热退,纳食不香,疲倦乏力,晨起刷牙恶心,睡眠改善,大便调和,舌暗红,苔薄腻,脉弦数。按其药后转归,拟改用大补阴丸和二至丸、青蒿鳖甲汤、小柴胡汤化裁以清内热。处方:炙龟板15g,熟女贞15g,旱莲草15g,醋鳖甲30g,嫩青蒿15g,北沙参20g,石斛15g,竹茹10g,绿梅花20g,柴胡10g,黄芩10g,甘草5g。10剂,水煎服,日1剂。另:羚羊角颗粒1包,2次/日,开水冲下。 
  三诊:2015年7月18日病史同前,服前药后,热势已平,乏力明显,食欲差,大便溏,日行一次,舌暗红,苔薄腻,脉弦数。经诊数次,症情有减,今按其体征,拟方继以调节。处方:北沙参20g,熟女贞15g,旱莲草15g,柴胡10g,炒黄芩10g,嫩青蒿15g,白薇10g,石斛15g,蛇舌草15g,姜竹茹10g,绿梅花20g,醋鳖甲30g,炒川连3g,甘草5g。10剂,水煎服,日1剂。 
  按语:本案为肿瘤患者,瘤后阴伤,脾胃受损,治当以“不断扶正,适时攻邪”为要。首诊患者反复发热,伴见纳差口干,眠差等症,治从脾胃,益气养阴清热。二诊热势未退,伴口苦咽干,考之乃肝肾阴虚,虚火上炎,治当培本清源,清上补下,改用大补阴丸、二至丸、青蒿鳖甲汤合小柴胡汤化裁。又因患者食少便溏,故仅撷取龟板一味,并酌加绿梅花、谷芽等醒脾和胃之品,以防滋腻碍胃。药后取效,三诊之时即弃用龟板,而以顾护脾胃,滋养化源为治。纵观医案,转折在于二诊之时。一诊滋阴清热之法不效,故二诊在加强滋阴的同时,酌加小柴胡汤,而后果然取效,考之此证虽无明显寒热往来之少阳证,但小柴胡汤具有升降协调,宣通内外之功能,只要配伍巧用,亦可收效,不必拘于少阳证发热。 
  参考文献 
  [1]王方方,陈家旭.内伤发热的沿革及辨治探要[J].中医杂志,2017, 58(18): 1534-1537. 
  [2]徐经世.徐经世内科临证精华[M].合肥:安徽科学技术出版社,2011,122-126. 
  [3]徐经世.杏林拾穗[M].北京:中国中医药出版社,2013:6-7. 
  [4]张清源.中医急性热病学-融伤寒与温病为一家[M].兰州:兰州大学出版社, 2007:165-167. 
  [5]张国梁,陶永.国医大师徐经世[M].北京:中国医药科技出版社,2016:19-23.