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郭会卿教授运用失笑逍遥散加减治疗肝郁型强脊炎验案举隅

作者:www.jiaoshilw.com 更新时间:2018/10/12 13:54:23

 郭会卿教授为河南省中医院骨病一科主任,从医30余年,先后师从郭维淮、朱良春、娄多峰等多位国家名老中医,治疗强直性脊柱炎有丰富的临床经验。笔者有幸跟随郭会卿教授学习,现取其运用失笑逍遥散加减治疗肝郁型强脊炎验案分析如下,以飨同道。 
  1 病因病机 
  强直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis,AS)是以骶髂关节和脊柱慢性炎症为主的自身免疫性疾病,其特征性病理变化为肌腱、韧带附着点炎症,认骶髂关节、颈胸腰背、肢体筋骨等关节部位的疼痛、僵硬表观为主,或可累及其他脏腑。常引起纤维性和骨性强直[1],我国AS发病率为0.3%[2],主要累及青年男性。中医把它归属于“龟背风”、“竹节风”、“骨痹”、“肾痹”等范畴[3],焦树德教授建议将“大偻”作为AS的中医病名[4]。肾虚督亏,感受外邪,内外合邪是大偻发病的关键。肾虚督脉失其充养,风寒湿热之邪乘虚深侵肾督,痹阻督脉,深入骨骱、脊柱,以致筋脉失养,骨质受损,使筋挛骨弱而邪留不去,或外伤恶血瘀滞不散,渐致痰浊瘀血相互胶结而成,使脊柱强直畸形。 
  2 治法方药 
  本病疗程长、易反复,影响活动且致残,易致患者情志不畅、郁结胸中,出现兩胁胀痛、烦躁易怒、疲倦乏力、筋骨失养等症状。导师认为肝藏血,主筋,“筋痹不已,复感于邪,内舍于肝”,肝气逆乱,气病及血,肝脉气血痹阻,筋脉失养,不荣则痛,故疲倦乏力,肢体疼痛。肝乃将军之官,喜条达,恶抑郁,主条畅气机,肝失条达,疏泄不利,气机阻滞,肝络失养,发为胁肋部疼痛、胸闷不适等。本证初病在气,由肝郁气滞、气机不畅而致。气为血之帅,气滞日久,血行不畅,其病变由单纯气滞转为血瘀或气滞兼血瘀。郭会卿教授遵循通则不痛的理论,以疏肝行气,活血止痛为治法,方用失笑逍遥散加减。药物组成:炒蒲黄10g(冲服),五灵脂10g(包煎),柴胡12g,生白术12g,生白芍12g,当归15g,茯苓15g,薄荷3g,甘草6g,烧生姜3g,生地15g,竹叶6g,通草10g,郁金15g,姜黄10g,香附15g,元胡15g。方中五灵脂、蒲黄、郁金功擅通利血脉、散瘀止痛,通则不痛;柴胡、当归、白芍合用补肝体而助肝用,血和则肝和,血柔则肝柔;白术、茯苓、甘草健脾益气,使营血生化有源;薄荷、元胡、香附疏散郁遏之气,透达肝经郁热,烧生姜温运和中,辛散达邪。生地、竹叶、通草合用清热与养阴兼顾,滋阴而不恋邪,利水而不伤阴。诸药合用使肝郁得疏,血瘀得散,气血兼顾,诸症自除。该病病因多为肾虚督寒,筋脉不通,故辨证可加狗脊、熟地黄、淫羊藿、盐杜仲等补肾强督之品以温补肾阳,强筋壮骨。 
  3 病案举例 
  患者李某,男,30岁,2017年3月15日初诊。患者半年前无明显诱因出现腰骶部疼痛,活动受限,晨起加重。在当地确诊“强直性脊柱炎”,经多方治疗效不佳。为求系统治疗,遂来我院就诊。现症见:胸腰背部疼痛活动受限,晨起僵硬,活动后减轻,胁肋部胀闷疼痛,烦躁易怒,疲倦乏力。纳可眠差,二便正常。舌质淡紫,苔厚,脉弦涩。体格检查:腰椎椎旁及骶髂关节按压痛(+)、扣击痛(+);四字试验:左(+)、右(+);骨盆挤压分离试验(+);指地距15cm;腰椎活动度:前屈45°、背伸15°、左侧屈15°、右侧屈15°。DR(2017-3-15 河南省中医院)示:腰椎生理曲度变直,双侧骶髂关节间隙狭窄,关节面模糊。实验室检查:HLA-B27(+),ESR 55mm/h,CRP 36mg/L。西医诊断:强直性脊柱炎。中医诊断:大偻,证型:肝郁气滞。方用失笑逍遥散加减,药物组成:炒蒲黄10g(冲服),五灵脂10g(包煎),柴胡12g,生白术12g,生白芍12g,当归15g,茯苓15g,薄荷3g,甘草6g,烧生姜3g,生地15g,竹叶6g,通草10g,郁金15g,姜黄10g,香附15g,元胡15g。狗脊45g,熟地黄10g,淫羊藿10g,盐杜仲20g,川续断20g,乌梢蛇10g,地龙10g,炒枣仁15g,夜交藤15g。15剂,水煎服,日1剂。 
  2017年4月2日二诊,诉胁肋部胀闷疼痛明显改善,腰骶部疼痛较前减轻,晨起仍有僵硬感,心情畅,纳眠可,二便正常,舌淡,苔薄,脉弦。实验室检查:ESR 29mm/h,CRP 25mg/L。效佳,继服上方去炒枣仁、夜交藤,加用补骨脂20g、怀牛膝15g。30剂,日1剂,水煎服。 
  2017年5月5日三诊,诉胁肋部不适消失,心情舒畅,腰骶部疼痛明显减轻,晨起僵硬感明显改善,纳可眠可,舌淡红,苔薄白,脉滑。体格检查:腰椎椎旁及骶髂关节压痛(+)、叩击痛(—);四字试验:左(+)、右(+);骨盆挤压分离试验(+);指地距7cm;腰椎活动度:前屈60°、背伸20°、左侧屈15°、右侧屈15°。实验室检查ESR 13mm/h,CRP 6mg/L。继服上药巩固疗效,定期复查血尿常规、肝功、肾功、ESR、CRP。并嘱患者配合进行功能锻炼,饮食忌口。三个月后随访,患者情况稳定,未诉特殊不适。 
  4 小结 
  郭会卿教授认为强直性脊柱炎病程长、易反复,致残率高,严重影响患者的正常工作与生活,故临床常见肝郁型患者,此型治疗总以疏肝行气、活血止痛、舒筋活络为主,但在治疗的同时也要注重患者心理健康指导。此外,嘱患者多进行功能锻炼,治疗、心理指导、健康锻炼相结合,共达祛除疾患,改善生活之目的。 
  参考文献 
  [1]吴东海,王国春,马丽,等.临床风湿病学[M].北京:人民卫生出版社,2008:268-269. 
  [2]黄烽.强直性脊柱炎[M].北京:人民卫生出版社,2011:8-10. 
  [3]王承德,沈丕安,胡荫奇.实用中医风湿病学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2009:693-705. 
  [4]焦树德.“大偻”刍议[J].中国中医药信息杂志,2000,7(6):1-3.