代写教育教学论文常见问题 | 代写教育教学论文在线留言教师论文网是权威的教育教学论文发表,教育教学论文代写平台,欢迎咨询教育教学论文代写和毕业论文代写事宜!
您的位置: 教师论文网 -> 中医中药论文 -> 文章内容

教师论文网导航

赞助商链接

李鲜教授运用温下法治疗便秘临证经验

作者:www.jiaoshilw.com 更新时间:2018/10/12 13:54:35

 李鲜教授为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,从医30余年来,运用温下法治疗便秘、久痢、水肿等内科疾病方面积累了丰富的临床经验和心得,尤其使用温下法治疗寒积便秘,屡屡获效。便秘是指粪便在肠内停留时间过久,津液匮乏,秘结不通,导致排便周期延长,或周期不长,但粪质干结,排出困难,或粪质不干,虽有便意,但便而不畅的病证。李鲜教授认为寒积便秘的病理因素是里寒,里寒的形成有两个来源,一是外寒直中,一是虚寒内生。寒气客肠,其气与肠内糟粕胶结,气机凝滞,无力推动肠内浊物下行,发为寒积便秘。总的病机是寒积阻滞肠道,肠道传导失职。《素问·阴阳应象大论》中载:“其下者,引而竭之。”《素问·至真要大论》谓:“寒者热之。”寒积停滞肠间,非下法荡涤,积滞不下;非温阳通散,寒气不去。所以,李鲜教授主张寒积便秘的治疗应以温下为法,但是又需要根据虚实的不同,选取更适用的方药。现将其临证选方经验总结如下。 
  1 外寒直中型——大黄附子汤证 
  外寒可因气候变化,寒邪直犯肠道,也可由于饮食不慎,过食生冷,导致肠内虚寒。寒主收引凝滞,寒邪客肠,肠道传导失常,腑气不通,发为寒积便秘。虽然外寒在不同程度上会导致阳气虚损,但是其病机特点以实证为主。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治第十》中载:“胁下偏痛,发热,其脉紧弦,此寒也,以温药下之,宜大黄附子汤。”本条论述了寒积腹痛的证治,开创了温下法的先河。本证主症是大便不通、胁腹疼痛。外寒直中,气机郁滞,寒积即成;寒实内结于阳明胃肠,其气上犯,壅逆于胆,致使少阳胆气不得伸展而发为胁腹疼痛。现代医学常用本方治疗胆囊炎、肠梗阻[1]、溃疡性结肠炎、肾脏疾病[2]、疼痛[2]等,临床疗效显著。 
  方中附子联合大黄为君,以达温阳散寒,通腑祛积之效。附子大辛大热,温散脏腑之沉寒痼冷;细辛辛温宣通,与附子相合,辛温之力增,散寒止痛之力强;大黄与附子、细辛同用,其寒凉之性减而走泄通下之性存;方中附子用至三枚,量大于大黄,使全方以温为主。如此,寒气得温则散,积滞得下而去。 
  2 虚寒内生型——温脾汤证 
  临床中常用的温脾汤是唐代孙思邈《备急千金要方》中的三方。李鲜教授认为尽管三方的药味、主治疾病有所差别,但是病机都是脾阳虚衰,寒积于肠。病性属虚实夹杂,以虚寒为主。《备急千金药方·卷十三》之温脾汤,主治阳虚寒积腹痛,“腹痛,脐下绞结,绕脐不止”者。脾阳虚弱,失于温煦,另有寒积停滞,腑气不通,发为便秘、绕脐痛。其腹痛程度较大黄附子汤证轻,但较理中丸证的腹痛重。本方由四逆汤加大黄、芒硝、人参、当归组成,原方用大黄五两,附子、人参、芒硝、甘草各二两,干姜、当归各三两。以方测证,还应有手足欠温等中脏虚寒的症状。苔白不渴,脉沉弦而迟为本方证典型舌脉。较大黄附子汤,去细辛,加芒硝以软坚散结,增强泻下通腑之效;加干姜以助附子温阳之功;人参、甘草以补益脾气,与附子、干姜合用,有助阳益气之妙;方中妙用当归,体现了“血为气之母”之意,温阳补气的同时,给所补之气找安身之所,避免气无所依,气散无统。此外,当归亦有养血润燥之用。全方构思巧妙,温阳益气,攻下冷积,寓补于攻,温阳以祛寒,攻下不伤正。 
  李鲜教授认为,冷积停滞,脾阳虚衰亦可导致下痢赤白不止。《备急千金要方·卷十五》中的两个温脾汤证体现了异病同治、通因通用的思想。“卷十五”中温脾汤证较“卷十三方证”病程久,用药方面少芒硝、当归,加大附子用量,大黄仅用四两。主治积久下痢赤白。久寒积滞,脾胃阳虚,运化失职,寒湿滞于肠间,发为下痢。虽然此方减少大黄的用量,但比较《千金》三个温脾汤,只有此方的煎法是大黄后下,且“须大转泻者,当用此方”,柯琴说:“大黄生者气锐而先行,熟者气钝而和缓。”可知本方攻下力居诸方之首。寒积过久,采用温下的方法,使寒积随大便而下。 
  3 暴急寒实证——三物备急丸证 
  《金匮要略·杂疗方第二十三》载三物备急丸由大黄、干姜、巴豆三味药组成,主治暴急寒实证,主“心腹诸卒暴百病,若中恶客忤,心腹胀满,卒痛如锥刺,气急口噤,停尸卒死”者。李鲜教授认为本证病性属急、寒、实,治疗寒实冷积猝死之急症,效果颇好,但应把握用药时机,及时应用本方。方用巴豆辛热峻下,开通闭塞;干姜辛热,温阳健脾;大黄苦泄通降,既制巴豆辛热之毒,又协巴豆泄下通腑,且大黄得巴豆、干姜,寒性大减。李鲜教授认为,本方药力峻猛、副反应大,用药一、二次即可,中病即止。此外,本方用寒热之霸药,特别适合恶性肿瘤尤其是腹部肿瘤造成的大便不通、腹痛腹胀等危重病[3]。 
  4 临证加减 
  李鲜教授临床治疗寒积便秘随证加减,如寒象较重,可加肉桂、吴茱萸、乌药等温药,特别是大黄附子汤证中的寒犯厥阴,导致“胁下偏痛”,用吴茱萸入肝经,散寒止痛之力强;若患者阴虚体质,舌红苔少或无,可合增液汤,以“增水行舟”;若腑中浊气上逆,恶心呕吐,可合小半夏汤,或加旋覆花、代赭石(二者同包煎)等降逆止呕;若腹胀甚,加厚朴、莱菔子、枳实等行气除胀;若胃痞纳呆,舌苔白腻者,可合用保和汤消食,再加砂仁、白扁豆健脾祛湿;若兼有血虚症状,可加当归、何首乌、枸杞子养血润肠;老年便秘,可加润肠通便药,如火麻仁、柏子仁、郁李仁,屡屡获效。李鲜教授认为肺与大肠相表里,肺气宣降相宜,则有利于腑气通利,故李师常用杏仁、苏子、黄芩等宣降肺气以通便。 
  5 病案举例 
  王某,女,46岁,2017年7月5日初診,主诉:便秘2月。现病史:患者2月前饮冷饮后出现胃隐痛,自服奥美拉唑肠溶胶囊,胃隐痛消失,但有便秘。刻诊:便秘,1次/3-4日,大便干,排出困难,手脚冰凉,全身怕冷,腹胀痛,纳呆,眠欠安,小便正常。舌淡,苔白,脉沉紧。中医诊断:便秘;证属:脾阳虚衰,寒积内停。治以温阳健脾,泻下通便。给予温脾汤加味。具体方药如下:党参15g,附子10g先煎,干姜10g,大黄8g,芒硝10g冲服,当归20g,火麻仁30g,柏子仁10g,木香15g,隔山消10g,甘草6g。共7剂,水煎,温服,日一剂。服两剂,大便即下,服完7剂,以理中汤加味,服用1月,诸症皆除。 
  按语:患者因进食生冷,伤及脾阳,阳虚气亦虚,致大肠传导无力,形成积滞,寒气与积滞交阻于肠道,不通则痛,则便秘、腹胀痛;脾主运化、主四肢,脾脏虚寒,脾失健运,水谷精微不能温养四肢,故手足凉、恶冷。舌脉皆为阳虚寒积证的症状。治以温补脾阳,通腑泻下。大黄合附子,寒热并用,温阳泻下;芒硝助大黄泻下通腑;干姜助附子以温阳;党参、甘草补益脾气;“胃不和则卧不安”,方中柏子仁有润肠安神的功效;木香行气止痛,以除胀止腹痛;此方集温下、润肠、行气、导滞法为一体,如此则寒积随大便而去,诸症皆消。 
  6 小结 
  温下法治疗寒积便秘的论述,历代医家均有记载,李鲜教授细研中医经典、总结前贤理论,结合其30余年的临床经验,形成了对温下法的独特见解,且将温下法用于其他内科领域,临床获效颇丰。 
  参考文献 
  [1]陶秀良,李国成,罗树星,等.温脾汤治疗单纯性动力不全性肠梗阻32例[J].中国中西医结合消化杂志,2010,18(4):269-270. 
  [2]刘桂芳,周强,仝小林.大黄附子汤的临床应用和药理研究进展[J].中华中医药学刊,2010,28(9):1848-1851. 
  [3]王三虎.三物备急丸方[J].河南中医,2016,36(3):544.