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探析小柴胡汤在月经病中的应用

作者:www.jiaoshilw.com 更新时间:2018/10/12 13:54:47

 月經病是妇科的常见病、多发病,主要表现为月经的周期、经期、经量等发生异常,或于月经前后、经断前后出现异常症状[1]。其病机主要为脏腑功能失常(以肝、脾、肾为主)和气血不和,治疗主要以和调脏腑功能(补肾、扶脾、疏肝)、调理气血为主。小柴胡汤能和解少阳、枢转气机,使脏腑气血阴阳达到平衡,广泛用于内、外、妇、儿多种疾病的治疗中,笔者就其在月经病治疗中的应用总结如下。 
  1 小柴胡汤的作用机制 
  小柴胡汤属和解剂,具有和解少阳之功,为治少阳胆火内郁、三焦不畅、枢机不利的主方。方用柴胡为君,入肝胆经,疏郁透表,黄芩为臣,清少阳胆腑邪热,柴胡、黄芩合用,透表清热,和解表里,佐以半夏、生姜降逆止呕并防少阳之邪内传太阴,人参、大枣益气健脾,扶正以助祛邪,并能御邪内传,炙甘草为佐使药,既助参、枣扶正,又能调和诸药。本方清散并用,透表清泄以和解,升降和调,升清降浊兼扶正,使三焦疏利,上下通畅,内外宣通,气机和畅,融合扶正祛邪、木土同治于一体,为和解之良方[2]。其主要用于:①本虚受邪:素体本虚,外邪直中,少阳本经受邪;②少阳阳明同病:少阳受邪未能有效治疗,欲入阳明,阳明腑实未成,如此时治从少阳,截断病势,使“上焦得通,津液得下,胃气因和”,病自向愈;③胆火内郁:少阴厥阴病经治疗,内邪外出,达于少阳,正邪交争于表里之间,少阳枢机不利,郁而化热,胆火内郁,需和解少阳,梳理气机,兼清郁热;④热入血室:妇人血室空虚,又感受外邪,表邪化热乘虚内陷,与血相结,瘀阻血室。然《经方发挥》指出:“小柴胡汤在伤寒热病中是清热剂,在六经中为和解剂,在治疗各种杂病中,又是理气解郁剂,如加入一些活血化瘀的药品,寓理血于行气药之中,它又是很理想的理血剂。”故其已被广泛用于各种妇科疾病(如月经病、妊娠病、产后病、带下病、妇科杂病、妇科手术后并发症等)的治疗中。《景岳全书·新方八略》云:“和方之制,和其不和也。”小柴胡汤治疗月经病机制主要在“和”,和解少阳,和调气血,和调脏腑。 
  2 少阳枢机与月经 
  2.1 少阳枢机 少阳位于太阳和阳明之间,包括手足少阳二经及其所属的胆和三焦二腑。足少阳之脉,行于身两侧,属胆络肝。胆内藏精汁而寄相火,胆汁由肝精、肝血或肝之余气化生而成,胆汁的正常排泄赖于在肝的正常疏泄作用。肝胆同司疏泄,肝气以升为主,胆气以降为顺,肝胆功能失常,就会影响气机的运行,进而影响脾胃的运化和受纳腐熟功能。胆主决断,能防御和消除某些不良精神刺激的影响,协助肝调畅气机和情志。手少阳三焦经布于胸中,散络心包,下贯膈属三焦,三焦从上至下含纳五脏六腑。《素问·灵兰秘典论》云:“三焦者,决渎之官,水道出焉。”三焦主运行水液,能协同各脏腑完成全身水液的输布和排泄;三焦司气化而寄相火,“主持诸气”,又是全身气机上下运行的通路。胆和三焦,经脉相连,功能相关,胆腑清利则肝气调达,三焦通畅,水火气机升降自如[3]。少阳主枢而内寄相火,枢机不利易致气郁,气郁又易化火,而致火郁,少阳病常经腑同病,即经脉证候、胆腑郁热和三焦不畅同时存在。 
  2.2 月经的生理 《圣济总录》云:“妇人纯阴,以血为本,以气为用,在上为乳饮,在下为月事。”说明月经以血为用,经血赖于气行,月经的产生赖于血液的充盛和气机的畅达。《素问·妇人胎产论》云:“天癸既行,皆从厥阴论之”,说明女子的月经与肝密切相关,足厥阴肝经与冲脉交会于三阴交,与任脉交会于曲骨,通过冲任和胞宫相通,参与月经的调节。肝“体阴而用阳”,主要体现在调和气血上,肝疏泄功能正常,气机畅达,才能保证藏血功能正常,肝藏血功能正常,阴血充足,才能维持肝的疏泄功能。冲脉隶属于阳明,足阳明胃经和足太阴脾经互为表里,而脾胃为气血生化之源,脾主统血,能固摄胞宫,胃主受纳,腐熟水谷,脾胃功能正常,气血充盛,血循常道,则月事应时而下。故调和肝脾、疏利三焦、调和气血在月经病的治疗中具有重要作用。 
  3 小柴胡汤 
  3.1 扶正祛邪,和解少阳 素体虚弱,卫阳不密,经行气血益虚,外邪犯表,营卫失调,导致经行发热,外邪犯表后很快内犯少阳,出现寒热往来,导致经行感冒,用小柴胡汤驱邪扶正,和解少阳,兼风寒者,加荆芥、防风、淡豆豉,兼风热者加桑叶、菊花、薄荷、连翘。 3.2 和调肝脾,木土同治 情志内伤,肝失疏泄,肝木乘脾而致腹痛即泄,或肝郁乘脾,脾失健运,化湿无权,湿浊下渗于大肠而为泄泻,即经行泄泻,水湿泛溢肌肤,则成经行浮肿,可用小柴胡汤疏肝健脾,加茯苓、白术、陈皮理气健脾渗湿。肝气郁滞,克伐脾胃,乳络不畅,则出现经行乳房胀痛,可用小柴胡汤疏肝理脾,加橘核、夏枯草、王不留行通络散结。 
  3.3 疏利肝胆,兼清郁热 
  3.3.1 月经的周期、经期、经量等发生异常 素体抑郁,或情志内伤,则肝气郁结,肝之疏泄功能失常,冲任失调,血海蓄溢失常,出现月经先期或月经后期或月经先后不定期,可用小柴胡汤疏利少阳气机以疏肝解郁;肝郁化火,热扰冲任,迫血下行,可致月经先期、月经过多、经期延长、崩漏,可用小柴胡汤疏利肝胆,兼清郁热,使邪热从少阳外透,可酌加丹皮、栀子、生地清热凉血滋阴;肝气郁结,气机不畅,血为气滞,气滞血瘀,可导致月经后期、月经过少、崩漏、闭经、月经过多、经期延长、经间期出血等,可用小柴胡汤合桃红四物汤加减理气活血,祛瘀通经。 
  3.3.2 月经前后诸证 妇人常气火有余,正如《灵枢·五音五味》云:“妇人之生,有余于气,不足于血”。经前或经期阴血下注冲任,血海亏虚,冲气偏盛,挟肝火上扰清窍,扰乱心神,则出现经行头痛、经行失眠、经行情志异常;肝火灼伤血络,迫血上溢,则出现经行吐衄;肝火犯胃,胃热上冲,熏蒸而致经行口糜。可用小柴胡汤疏肝泄热,加桑叶、菊花、钩藤以清热平肝止头痛,茯神、远志、麦冬安神,丹皮、栀子、生地、黄连清热凉血降火。 
  3.3.3 绝经前后诸证 绝经前后妇女天癸将竭,精血不足,易受外界不良刺激(如精神因素、社会因素等)的影响,导致机体脏腑功能及气血阴阳失去平衡,进而出现自身无法调节的异常症状如烘热汗出、烦躁易怒、心悸失眠、面浮肢肿、情绪不宁等。本病的发生以肾虚精血不足为本,并可累及心、肝、脾。肾阴不足,精亏血虚,乙癸同源,则肝血不足,肝失濡养,疏泄失常,出现情志异常,肝郁化火,上扰心神,则见心悸失眠,肝火疏转不利,胆热内郁不能外达则胸闷烦躁、心烦口苦,用小柴胡汤疏肝泻热,加龙骨、牡蛎镇心安神,夜交藤、酸枣仁养心安神,合欢皮解郁安神。 
  3.3.4 痛经 素性抑郁或郁怒伤肝,肝失调达,冲任气血郁滞,瘀阻子宫、冲任,“不通则痛”,发为痛经,用小柴胡汤疏通三焦气机,疏肝解郁,加香附、木香理气止痛,当归、川芎、桃仁、红花活血止痛。 
  3.4 经行发热 《伤寒论》第144条:“妇人中风,七八日续得寒热,发作有时,经水适断者,此为热入血室,其血必结,故使如疟状,发作有时,小柴胡汤主之”。经行前后或正值经期,阴虚下注冲任,血海空虚,复感外邪,邪与血结,而化火化瘀,出现经行发热。因血海空虚,瘀阻胞宫,治疗不能妄用破血之法,破血易伤正气;血室郁热,不宜只用凉血之药,因邪仍不能外透。冲任二脉与厥阴相通,肝胆互为表里,故可从少阳解厥阴之邪热,以透达血室之郁热,用小柴胡汤可清热透邪,益气和血,并可适当加用活血化瘀的药。 
  4 病案举例 
  患者,女,27岁,G1P0A1,2017年7月曾因“早孕”行人工流产清宫术。2018年3月22日于我院就诊,主诉:经期恶寒发热2天。患者平素月经尚规律,末次月经:2018年3月18日,2018年3月14日因天气骤变而感冒,恶寒不发热,鼻塞,流清涕,无咳嗽咯痰,自行口服感冒灵颗粒3天,自觉症状好转而停药,3月19日始觉畏寒不适,次日出现高热寒战,胸闷口苦,恶心欲吐,月经量明显减少,于当地诊所行抗感染(头孢曲松钠)、护胃(奥美拉唑)治疗2天,未效,患者仍间断发热,体温最高达39.0℃,伴寒战、心烦口苦、恶心欲吐不适,月经量少色黯,入院查:T 37.0℃,咽部潮红,舌暗红,苔薄黄,脉弦。中医诊断:经行发热,辨证:血虚外感,热入血室;治法:和解表里,化瘀解热;处方:小柴胡汤化裁。柴胡25g,黄芩12g,姜半夏12g,陈皮10g,茯苓15g,竹茹10g,连翘15g,益母草30g,当归10g,甘草6g。2剂后,热退,诸症皆减轻,守上方减柴胡为12g,黄芩10g,姜半夏10g,连翘10g,去竹茹、陈皮、茯苓、益母草,加川芎10g,炒白芍10g,续服3剂而愈。 
  按:患者感冒未愈,外邪传入少阳,郁而化热,又逢经期,阴血下注血海,热与血结于胞宫,此为热入血室,小柴胡汤主之,血热入胞宫易化瘀,可加用活血化瘀之药,方用柴胡、黄芩、连翘透邪退热,姜半夏、竹茹和胃降逆止呕,茯苓、陈皮理气健脾,当归、益母草补血活血。热退后,减柴胡、黄芩、半夏、连翘用量,去竹茹、陈皮、茯苓、益母草,加川芎、炒白芍,取柴胡四物汤以加强扶正之力。 
  5 小结 
  小柴胡汤用于调经,主要在于和解少阳、和调肝脾、疏利肝胆、调和气血,体现了“和”之意。女子以血为本,以气为用,气血和调则月事如常,从脏腑来看,脾胃为后天之本,气血化生之源,肝主藏血,肝胆同司疏泄,调畅气机,脏腑功能正常,则气血阴阳平和,因此小柴胡汤在月经病治疗中能取得较好的临床效果。 
  参考文献 
  [1]张玉珍.中医妇科学[M].2版.北京:中国中医药出版社,2002:16-20. 
  [2]李賽美,李宇航.伤寒论讲义[M].2版. 北京:人民卫生出版社,2012:176-182. 
  [3]孙广仁.中医基础理论[M]. 北京:中国中医药出版社,2002:139-142.