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银芍四君汤治疗小儿肠系膜淋巴结炎经验采撷

作者:www.jiaoshilw.com 更新时间:2018/10/12 13:57:27

 小儿肠系膜淋巴结炎为儿科临床常见病,临床表现以腹痛为主症,可伴有恶心呕吐、发热、食欲不振、腹泻或便秘等,腹痛部位以脐周及右下腹常见,一年四季皆可发病,尤以冬春季节为多,以3~7岁儿童多见[1]。随着彩色多普勒超声检查的广泛应用,肠系膜淋巴结炎的临床检出率越来越高[2]。小儿肠系膜淋巴结炎属中医“腹痛”范畴,为本虚标实之病,本虚为“脾常不足”,标实为“痰湿、食积、气滞”,在急性期病性以邪实为主,慢性期以虚证或虚实夹杂为主[3-4]。临床采用银芍四君汤治疗小儿肠系膜淋巴结炎,有效缩短、减轻腹痛时间和程度,降低复发率,疗效确切。 
  1 病因病机 
  1.1 “脾常不足”为本 小儿“脾常不足”的生理特点,易导致脾胃疾患的发生,《内经》云:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺…水精四布,五经并行。”脾气的运化功能正常,则饮食五谷能化生精津气血为小儿提供充足的养料,促进其生长发育。明代医家万全认为“人以脾胃为本,所以调理,小儿脾常不足,尤不可不调也…使脾胃无伤,则根本常固矣。”随着生活条件的提高,食物类型多样化又丰富,多数小儿偏喜食“零食”、肥甘厚腻之物,家长娇惯,小儿索食则予之,长此以往,脾胃多呈虚弱态,亦如《小儿药证直诀》所言:“小儿多因爱惜过当,往往二三岁未与饮食,致脾胃虚弱,平生多病。” 
  1.2 “痰湿、食积、气滞”为标 《证治汇补·痰证》言:“脾为生痰之源”,加之小儿“脾常不足”的生理特点,脾为后天之本,主运化,脾脏运化水谷精微的功能下降,导致痰湿蕴结肠间,阻碍气机则发为腹痛,亦如《幼幼集成》所言:“惟脾胃不胜,乳哺失调,三焦不运,水饮停滞,冷气抟之,结聚而成癖。”小儿乳食不知自制,饮食自倍,肠胃乃伤,因喂养不当,乳食积于中焦,脾胃运化失常,腑气不通发为腹痛,《幼科发挥·积痛》曰:“小儿腹痛属食积者多。”《医宗金鉴》亦云:“小儿恣意肥甘生冷,不能运化,则胃肠积滞矣。”
  2 银芍四君汤加减治疗 
  通过对小儿肠系膜淋巴结炎病因病机分析,治疗以健脾消食、化湿行气为法,温健脾胃以治其本,化湿行气以治其标,标本兼顾,扶正祛邪,临床上用银芍四君汤加减治疗,收效甚佳。银芍四君汤由银柴胡、白芍、党参、炒白术、茯苓、木香、砂仁、炙延胡索、炙香附、炒鸡内金、焦山楂、砂仁、甘草组成。方中银柴胡疏肝开郁,理肝脾,调中宫;白芍酸寒收敛,能敛津液而护营血,柔肝缓急止痛,与甘草合用具有调节免疫、解除平滑肌痉挛、镇痛、抗炎的作用[5];党参补气健脾,《本草正义》中云“补脾养胃,润肺生津,健运中气,本与人参不甚远”;白术为“脾脏补气健脾第一要药也。”《本草通玄》云“补脾胃之药,更无出其右者”,其长于补气以复脾运,又能燥湿、利尿以除湿邪,炒用增强其补气健脾的功效;茯苓健脾、利水渗湿以消痰湿,《世补斋医方》云“茯苓一味,为治痰主药,痰之本,水也,茯苓可以行水,痰之动,湿也,茯苓又可以行湿。”党参、炒白术、茯苓三药共奏健运脾胃之功,以治其本;木香善通行脾胃之气,具有行气止痛、健脾消食之功,《本草求真》言:“木香,下气宽中,为三焦气分要药。”砂仁辛散温通,气味芬芳,其化湿醒脾、行气温中,为“醒脾调胃之要药”;炒鸡内金健脾消导,《滇南本草》言其:“宽中健脾,消食磨胃,治小儿乳食结滞”;焦山楂消食化积、行气散瘀,《日用本草》云“化食积,行节气,健胃宽膈,消血痞气块。”延胡索秉辛散溫通之性,活血行气,醋制加强其行气止痛之功[6],《本草纲目》云:“延胡索,能行血中气滞,气中血滞,故专治一身上下诸痛。”炙香附味辛能行,长于止痛,入脾经,具有宽中、消食下气之功,诸药合用共奏健脾消食、化湿行气之功。 
  3 重视饮食调护 
  《金匮要略》有云:“凡饮食滋味以养于生,食之有妨,反能有害…若得宜则益体,害则成疾。”脾为后天之本,饮食为后天生命活动所需精微物质的重要来源,饮食失宜,首犯脾胃,正如《脾胃论》云:“百病皆由脾胃衰而生也。”故在以中药治疗为主的同时,辅以饮食调护也尤为重要,饮食宜适量,勿过饥、过饱。饮食无度易使脾胃损伤,宜热不宜寒,饮食生冷致腹部受寒则疼痛加剧,久则耗伤脾阳之气,使脾愈虚,故强调“乳贵有时、食贵有节”的重要性,正如《幼科发挥》所言:“调理之法,不专在医,惟调母乳,节饮食,慎医药。” 
  4 验案举例 
  杨某,女,8岁,2017年7月7日初诊,平素喜食冰淇淋,反复脐周疼痛3月余,呈间歇性疼痛,持续数分钟,可自行缓解,时感腹胀,无恶心、呕吐,无发热,纳食少,睡眠尚可,大便稀溏,每日1~2次。查体:腹稍胀,脐周压痛,无反跳痛,无异常肿块,舌淡红,苔白腻,脉沉滑。腹部B超示:肠系膜多发淋巴结肿大声像,最大者大小约1.4cm×1.3cm。西医诊断:肠系膜淋巴结炎;中医诊断:腹痛,证型:脾虚食积,气滞湿阻。治以健脾消食、化湿行气为主,方选银芍四君汤加减,处方:银柴胡10g,白芍10g,党参10g,炒白术10g,茯苓10g,木香8g,砂仁10g,炙延胡索10g,炙香附10g,炒鸡内金10g,焦山楂10g,砂仁10g,甘草5g。每日1剂,水煎2次取汁400mL,分4次温服,同时嘱患儿忌酸冷,饮食规律。 
  2017年7月12日二诊,患儿诉脐周疼痛次数减轻,持续时间较前缩短,无腹胀、恶心及呕吐,纳食稍增,睡眠可,大便质可;查体:腹软,脐周轻压痛,无反跳痛,无异常肿块,舌淡红,苔薄白腻,脉沉滑。予原方4剂继服。 
  2017年7月16日三诊,患儿时感脐周痛,疼痛数秒后自行缓解,纳增,睡眠可,二便调;查体:腹软,脐周无压痛及反跳痛,无异常肿块,舌淡红,苔薄白,脉沉滑。在上方基础上减轻炙延胡索、炙香附剂量继服1周,分3次温服。后患儿未再就诊,1个月后患儿以咳嗽再次就诊,患儿诉已无脐周疼痛,复查腹部B超肠系膜淋巴结直径均小于1cm。 
  按语:患儿为脾虚之体,平素喜食寒凉之品,损伤脾阳,故脐周疼痛日久、纳食少,李东垣云:“内伤脾胃,百病由生。”脾胃之气受损,肠之功能亦不能独善,纳运失司,故见大便稀溏。脾主运化,脾胃为气机升降之枢纽,脾虚则影响气机的运行,阻滞气机,不通则痛发为脐周痛。银柴胡、白芍健脾养肝,党参、炒白术、茯苓共奏健脾渗湿之功。脾主运化,喜燥恶湿,宜升不宜降,故配伍木香、砂仁调畅气机,使补而不滞,增强脾胃运化,炙延胡索、炙香附理气止痛,使“气行则痰满消,气通则痛自止。”炒鸡内金、焦山楂健脾消食,甘草调和诸药,全方共奏健脾消食、化湿行气之功。 
  参考文献 
  [1]贺慧敏,吴丽萍.中医药治疗小儿肠系膜淋巴结炎研究进展[J].中医儿科杂志,2014(2):68-71. 
  [2]唐晓红,赖锦茂.高频彩超诊断小儿肠系膜淋巴结炎的临床价值[J].现代诊断与治疗,2016(22):4322-4323. 
  [3]岳上赛, 黄岩杰, 张亚楠, 等. 小儿肠系膜淋巴结炎的辨证分型和用药分析[J]. 新中医, 2017(10):157-159. 
  [4]李一凡,封玉琳.中医药治疗小儿肠系膜淋巴结炎临床究进展[J].河北中医,2015,37(1):141-143. 
  [5]郑继生,钱景莉.芍药甘草汤及其临床运用[J].河南中医,2012(8):966-968. 
  [6]龚千锋.中药炮制学[M].北京:中国中医药出版社,2003:201.