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调气活血法治疗慢性腹痛临床体会

作者:www.jiaoshilw.com 更新时间:2018/10/12 13:57:39

 腹痛是临床极为常见的一个症状,是指剑突以下、耻骨毛际以上部位发生疼痛,属中医“腹痛”范畴。而慢性腹痛病因复杂,起病缓慢,病势缠绵,呈慢性经过,病程长,时发时愈,往往反复发作多年。临床内科多常见于慢性胰腺炎、肠易激综合征、消化不良、不完全性肠梗阻、肠黏连、肠系膜和腹膜病变、功能性腹痛综合征等,西医治疗多以单纯止痛为主,复发率较高,而中医学对本病有独特的病理认识和丰富的有效治疗方药,如清代唐容川在《血证论》中曰:“血家腹痛,多是瘀血……然有气痛者,以失血之人,气先不和……宜逐瘀汤类治之。”笔者运用此法治疗慢性腹痛颇有心得,现报告如下。 
  1 病因病机 
  慢性腹痛多因饮食、情志等因素致脾胃气虚,运化功能减退,气的推动功能降低,气血运行不畅,血脉瘀阻不通,不通则痛;脏腑气机阻滞,气血运行不畅,经脉痹阻,脏腑经脉失养,不荣而痛。笔者在临床将调气活血法用于慢性腹痛患者疗效明显。慢性腹痛患者一般具有以下表现:疼痛部位不固定,时轻时重,忽而攻冲作痛,按之不适,忽又痛处不移,状如针刺,夜间加重,舌色紫,脉象细、涩等;面色无华或萎黄,其唇色较为暗淡,腹痛得食可缓,尤喜温暖,虽在夏季仍喜热饮等。因劳则气耗,气耗则血瘀更甚,一般劳累后或者情志不畅时疼痛加重。 
  2 临床治疗 
  2.1 审证求因,通因通用 慢性腹痛患者初病多在气,久痛入络;若痛久不愈者,多属血瘀,治疗宜益气健脾,活血化瘀为主要治疗原则,理气活血,气为血之帅,气行则血行,气滞则血瘀,调气以和血,《临证指南·医案》云“数年痛必入络,治在血中之气”,“络中血瘀宜用缓逐其瘀法。”“病经数载,已入胃络,姑与辛通法”,瘀血不去,则新血难生,瘀血形成的病理过程较长,祛之不可急功,当在缓图,行而不峻、化而兼养,治疗上叶氏提出如见阴寒之证则佐以辛温通络之剂,如若络病日深,需用虫蚁之类辛咸之品,以搜剔络邪,并常用丸药缓图徐攻。脾胃先虚是发病的病理基础,宜益气健脾以达“四季脾旺不受邪”。诚如《医林改错》所谓“治病之要识,在于明白气血” 益气健脾法与活血化瘀法合用,可达扶正祛邪、标本兼治、气血双调。金元时期李东垣在《医学发明·泄可去闭葶苈大黄之属》强调:“痛则不通”,在治疗上提出“痛随利减,当通其经络,则疼痛去矣。”唐氏在《血证论》中曰“血家腹痛,多是瘀血也。” 
  2.2 药物相合,刚柔并济 阳气亏虚,一方面机体失于温煦,另一方面阳气无力推动气血的运行,在虚证基础上复添气滞血瘀,以上两方面均可以导致痛证的发生。气为阳,益气同时辅以温阳之法,可以鼓舞气血生长之机相得益彰。方如附子理中丸,既用人参、白术益气健脾,又用附子、干姜暖中祛寒、温经通脉,对于中虚脏寒的痛证切中病机,使中焦阳气得复。脾胃运化得健。又如保元汤,方中参芪益气,稍配肉桂补火助阳、温运阳气,使机体恢复生生之机而故名“保元”。益气活血法则主要针对患者气阴两伤、血脉瘀阻进行调理疏导。临床应用时宜以滋阴补肾和益气健脾为主、活血化瘀为辅,对于患者而言可达到益气养阴、扶正固本的作用。 
  2.3 佐辛香温热之品,化解少腹瘀血 辅用辛温通散之品,药如附子、肉桂、干姜、细辛、半夏、小茴香等,以达到调和脏腑、通顺脉络、畅达阳气的目的。在以活血、理气、化湿、补益治疗诸多痛证中,伍予温通一法,能起到增效作用[1],从而达到理想的疗效。正如明·张景岳云:“用热之法,尚有其要,以散兼温者,散寒邪也;以行兼温者,行寒滞也;以补兼温者,补虚寒也”。如少腹逐瘀汤方中在活血化瘀药川芎、当归、赤芍、蒲黄、五灵脂、延胡索在的基础加入小茴香、干姜、肉桂等辛香温热之品,可以增强活血化瘀效果,化解滞留少腹瘀血,达到通脉止痛之目的。 
  2.4 同用甘缓药物,使温通而不燥烈,缓急止痛而不碍邪 甘味入脾,能补,又能和中缓解、止痛、调和药性,甘味药性和缓,而疼痛多属筋脉拘急所致,所以用甘味之品可缓急止痛。如《伤寒论》中用“小建中汤”治疗虚劳性腹痛,“小建中汤”即是“桂枝汤”加饴糖250g组成的方剂;“芍药甘草汤”治疗小腿转筋的疼痛。甘补淡渗:甘能补,淡能利水渗湿,使补而不滞,如人参配茯苓等组成四君子汤能健脾补中、补而不滞,配熟地黄、山药、山茱萸组成六味地黄丸滋补肾阴、补而不腻;配黄芪、当归、龙眼肉等补益心脾、养血安神。又如《伤寒论》的五苓散,方中用猪苓、茯苓、泽泻之甘淡,通调水道以泻水热,更用桂枝之辛甘温通助阳利水,外解太阳之表,内助膀胱之气化,使阳气得通,三焦得利,则蓄水留饮诸疾自除等。且现代药理研究证实甘味药物具有调节机能,补其机体不足,增强机体抗病能力以及杀菌、解热、降血脂、降血压、降血糖、利尿等方面的作用[2]。 
  3 病案举例 
  患者贾某,男,58岁,2013年3月23日就诊。主诉及病史:间断腹痛3个月明显加重2天来诊。伴见乏力、气短、双下肢轻度水肿,诊查:小腹刺痛,痛处不移,拒按,夜间明显加剧,面色晦暗,下肢浮肿,舌紫黯,边有淤点,苔黄腻,脉沉细涩。证机概要:水停湿阻,气滞血瘀,三焦气化不利。治法:益气活血化瘀,和络止痛,化气行水。处方:黄芪20g,党参15g,当归12g,赤芍12g,川芎12g,红花10g,延胡索15g,蒲黄10g,丹参12g,益母草10g,五灵脂10g,桂枝8g,附子8g水,小茴香10g,茯苓12g,泽泻8g,车前草10g,甘草6g。10剂,水煎服,取200mL 早、晚两次温服。2013年4月4日二诊:服药后患者腹痛明显减轻,但仍时有腹部刺痛,夜间明显,痛甚时影响夜寐,舌暗红,舌边瘀点消失,苔白、厚,脉弦数。腑气虽有调和之势,但血瘀之象仍较著,原方去延胡索、蒲黄、五灵脂,活血化瘀药物当归、赤芍、川芎的用量均增至15g,以增强药力,加用桃仁10g、穿山甲5g破血逐瘀,山药12g、熟地12g滋补肾气,10剂继服,服用方法同上。2013年4月15日三诊:患者腹痛缓解,夜寐可,舌质红,舌苔薄白,脉弦滑。气虚血瘀之证悉除,调整处方为:黄芪15g,党参12g,当归10g,白芍10g,川芎12g,丹参10g,益母草10g,桂枝6g,茯苓12g,白术12g,泽泻10g,生山药10g,熟地10g,甘草6g。10剂继服,患者腹痛未在发作,水肿消褪,诸症悉除,病情好转。 
  按语:本例患者属于气滞血瘀型慢性腹痛,腑气不通,不通则痛,痛久入络,瘀血内停,气机阻滞,络脉不通,治宜益气活血化瘀,和络止痛,化气行水,本患者为肾气阻滞,气血运行不畅,经脉痹阻,“不通则痛”;方中黄芪补中益气,改善脂类代谢,增加血浆白蛋白的含量,降低尿蛋白水平,减轻肾小球硬化和间质纤维化,进而达到保护肾功能的效果[3]。 与丹参[4]、党参联用还具有增强细胞免疫能力,起到利尿降压的功效。丹参、桃仁、红花、玄胡活血化瘀、扩张血管、川芎[5]改善细胞凋亡、增强机体免疫能力,当归甘温,养血活血止痛,白芍养血敛阴,缓急止痛,熟地甘而微温,补血滋阴,白术健脾和胃,炙甘草补益中气,调和诸药方中药味寒温并用,补泻兼施,共奏益气健脾、活血通络止痛之功。而二诊加入破血逐瘀之穿山甲,增强药力,着重活血化瘀,共奏益气调血之功,病情出现好转之机,三诊调理肾气,补益周身阴阳之氣,使气和血行,诸症悉除,出院后该患者门诊随访1年,腹痛未在发作,乏力、气短均消失。 
  4 小结 
  腹痛涉及面广,气虚影响血脉流通可导致血瘀,血瘀可影响气机通畅导致气滞,使气机壅滞,腑气不通,治疗时遵循整体观念,辨证论治治疗过程中注意调整气血,用调气活血法使气行而血行。气为血之帅,血为气之母,调气以和血,调血以行气,气血调和而全身气机通畅条达,其他类型的腹痛佐用该法亦可起到增效的作用。
  参考文献 
  [1]王清,石颖.浅谈温通法在痛证治疗中的增效作用[J].江苏中医药,2009,41(5):61. 
  [2]张静雅,曹煌,龚苏晓,等.中药甘味的药性表达及在临证配伍中的应用[J].中草药,2016,47(4):533-538. 
  [3]张晶晶,詹继红.益气养阴活血汤治疗早期糖尿病肾病的临床研究[J].医学前沿,2015,5(16):320-321. 
  [4]赵仁霞.丹参的现代药理研究及临床应用[J].中国医药指南,2011,4(9):291-292. 
  [5]周时.中药川芎中有效成分的药理作用研究[J].内蒙古中医药,2015(5):157.